Despesas com a saúde podem ser reembolsadas pela operadora do plano, integral ou parcialmente, a depender do contrato e da situação
Autor: Advogado Pedro Enrique
Atualmente, beneficiários de planos de saúde têm optado por consultar com médicos ou em clínicas que não são credenciados pelo plano que contratou. Muitas vezes, a busca do atendimento particular resulta da relação de confiança previamente estabelecida e da especialidade do profissional. No entanto, poucos sabem que as despesas com a saúde podem ser reembolsadas pela operadora do plano, integral ou parcialmente, a depender do contrato e da situação.
Quando o contrato prevê a possibilidade de a operadora reembolsar o beneficiário pelas despesas com profissional, material, laboratório ou hospital, a restituição será limitada ao valor disposto na cláusula contratual. Geralmente, o plano devolve ao beneficiário o mesmo valor que paga à rede credenciada.
Caso o plano adquirido pelo beneficiário não autorize o reembolso, não havendo disponibilidade dos referenciados em até 30 dias, o usuário poderá pagar e pedir que a operadora o restitua. Nos casos de emergência e urgência, situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional e que implicam risco imediato de vida ou lesão irreparável, respectivamente, assim definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se não houver atendimento na rede própria, deve haver a devolução no limite do contrato ou, quando ausente, integral.
Reembolso
A restituição dos custos com procedimento particular deve ocorrer em até 30 dias do requerimento dirigido à operadora. Além disso, o usuário deve observar o procedimento estabelecido pelo plano e sempre registrar o número de protocolo, como forma de fazer prova se for necessário promover ação judicial.
Outras situações também podem obrigar o plano a reembolsar as despesas particulares, mas o caso deve ser analisado, pois, em tese, o profissional credenciado é suficiente para prestar o atendimento necessário, conforme recente decisão da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Post original: Revista Evoke