Muitos questionam se o plano de saúde deve ou não reembolsar as despesas pagas pelo beneficiário com profissionais, clínicas e hospitais não credenciados à operadora de saúde, e qual seria o valor a ser restituído.
Caso haja cláusula no contrato de plano de saúde que autorize o reembolso, o plano de saúde deve restituir, em até 30 dias da solicitação, o valor informado no contrato, que, geralmente, é o mesmo pago aos profissionais e hospitais credenciados.
Porém, a restituição do valor gasto pelo beneficiário será integral quando: o contrato possibilitar o reembolso e deixar de informar o valor limite; se não houver disponibilidade de profissional credenciado para o procedimento (em até 30 dias); ou, a situação é de urgência ou emergência e não houver cobertura contratual para o caso.
Além disso, recentemente a 3ª Turma do STJ decidiu que outras situações podem obrigar o plano a reembolsar as despesas, mas o caso deve ser analisado, pois, em tese, o profissional credenciado é suficiente para prestar o atendimento necessário.