A insatisfação com os serviços de saúde e a rede credenciada do plano, o reajuste da mensalidade e até a mudança do vínculo com a empresa onde trabalha, são alguns dos motivos que levaram o crescimento de 12,5% em 2021 de pedidos de portabilidade de carência de plano de saúde.
Esses motivos justificam a Resolução Normativa da ANS nº 418, de 3 de dezembro de 2018, que assegura ao beneficiário de plano de saúde o direito de aproveitar a carência cumprida em um contrato se mudar para um novo plano.
Sumário
- Requisitos para a portabilidade no plano de saúde
- Carência
- Prazo de permanência
- Compatibilidade de faixa de preço
- Aproveitamento da carência cumprida em contrato de plano de saúde extinto?
- Fique atento: fatores de risco, declaração de saúde e doenças e lesões preexistentes
- Plano exclusivamente odontológico
- Ingresso em plano com a comercialização suspensa ou cancelado
- Portabilidade especial e extraordinária
- Passo a passo para o processo de portabilidade 5
Requisitos para a portabilidade do plano de saúde
A RN ANS nº 418/2018 estabelece que a portabilidade é direito de todos os beneficiários de planos de saúde, não precisa ser justificada, deve ser realizada de forma gratuita e preencher simultaneamente os seguintes requisitos:
- Ter contrato de plano de saúde ativo;
- Contrato a partir de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/1998;
- Estar em dia com os pagamentos;
- Permanência de 2 anos no plano atual, ou 3 anos, se existente cláusula de Cobertura Parcial Temporária de determinada doença ou lesão preexistente; e
- Compatibilidade da faixa de preço entre o plano atual e o de destino.
Se for a segunda portabilidade do beneficiário, a permanência deve ser de 1 ano ou 2, no caso de o plano atual ter coberturas que não eram previstas no anterior.
Carência na portabilidade do plano de saúde
A carência é definida como:
Art. 2º (…)
II – carência: é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas na segmentação assistencial do plano, conforme disposto no inciso V do artigo 12 da Lei n° 9656, de 1998;
Quer dizer, pela regra da portabilidade, o ingresso em novo plano não está sujeito a novo cumprimento de carência, apenas se existirem carências que não tenham sido cumpridas.
Lembrando que a ANS estabelece como prazo máximo para carência:
Art. 7º (…)
I – prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo;
II – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura odontológica;
III – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura ambulatorial;
IV – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura hospitalar;
V – prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.
Vale destacar que a carência é exercida individualmente. Assim, é possível que em um grupo algum membro já tenha cumprido determinadas carências e outros não. As condições contratuais serão as mesmas, mas a carência somente pode ser exigida daqueles que ainda estão cumprindo esse período.
Prazo de permanência no plano de saúde
A ANS considera prazo de permanência:
RN 418/2018
Art. 2º. (…)
V – prazo de permanência: é o período ininterrupto em que o beneficiário deve permanecer vinculado ao plano de origem para se tornar elegível ao exercício da portabilidade de carências;
—-
Art. 3º (…)
§8º Para fins de contagem do prazo de permanência previsto no inciso III do caput, nos casos em que tenha havido mudança de plano com coberturas idênticas na mesma operadora, sem solução de continuidade entre os planos, será considerado o período ininterrupto em que o beneficiário permaneceu vinculado à operadora do plano de origem.
Com isso, cumprido o prazo de permanência, a qualquer tempo, poderá ser solicitada a portabilidade de carência para outro plano, salvo se o beneficiário estiver internado, hipótese em que deverá aguardar a alta da internação para mudar de plano, salvo se por alguma razão o contrato de plano estiver sendo extinto, como no caso de falência da operadora e de término da relação de emprego que o vincula ao plano.
Ficam dispensados do cumprimento do prazo de carência para obter a portabilidade de carência o filho recém-nascido, natural ou adotivo, que, pela lei, pode ser inscrito como beneficiário em 30 dias do nascimento ou da adoção.
Compatibilidade de faixa de preço do plano de saúde
As faixas de preço são definidas pela Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos da própria ANS, disponível no site da ANS – instruções na parte final deste artigo.
A compatibilidade do preço dos planos deixa de ser requisito para a portabilidade de carência em duas hipóteses:
- Planos com formação de preço pós-estabelecido, também conhecidos como contrato administrado e de coparticipação; e
- Quando o plano de origem e de destino seguirem o regime coletivo empresarial.
Aproveitamento da carência cumprida em contrato de plano de saúde extinto?
O beneficiário de plano de saúde que tem seu contrato extinto poderá requerer o aproveitamento da carência já cumprida ficando dispensados os requisitos de contrato ativo, prazo de permanência e de faixa de preço compatível.
O pedido de ingresso em novo plano deve ser feito em até 60 dias da extinção do contrato nas seguintes hipóteses:
Art. 8º (…)
I – pelo beneficiário dependente, em caso de morte do titular do contrato, sem prejuízo do disposto no §3° do artigo 30 da Lei n° 9.656, de 1998;
II – pelo beneficiário dependente, em caso de perda da condição de dependência do beneficiário enquadrado no §1° do artigo 3°, no inciso VII do artigo 5° ou no §1° do artigo 9°, todos da RN n° 195, de 2009;
III – pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de demissão, exoneração ou aposentadoria, tendo ou não contribuído financeiramente para o plano de origem, ou quando do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
IV – pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa jurídica contratante.
Nesses casos, como ocorre em situação de portabilidade regular, somente poderá ser exigido o período remanescente da carência que não tiver sido totalmente cumprida.
Se existente cobertura parcial temporária, o beneficiário poderá optar por completar o tempo de suspensão da cobertura ou negociar a inserção de cláusula de agravo.
Fique atento: fatores de risco, declaração de saúde e doenças e lesões preexistentes
A operadora não pode selecionar clientes por fatores de risco, em razão da idade ou de doença ou lesão preexistente (DLP), salvo se para coberturas que não estavam previstas no contrato de origem.
Todas as empresas que comercializam planos de saúde com a autorização da ANS devem aceitar a portabilidade, ainda que o regime do contrato (individual, empresarial ou por adesão) antigo e do novo sejam diferentes, a exemplo da portabilidade de plano individual para plano coletivo empresarial.
Plano exclusivamente odontológico
Os planos odontológicos seguem as regras ora abordadas, porém, quando a segmentação for apenas odontológica, a faixa de preço é considerada equivalente seguindo esta disposição:
Art. 3º. (…)
§ 7° Para os planos exclusivamente odontológicos, considera-se na mesma faixa de preço, prevista no inciso V do caput deste artigo, o plano de destino cuja mensalidade seja menor ou igual à mensalidade do plano de origem acrescida de 30% (trinta por cento).
Ou seja, é possível que o plano de destino custe até 30% a mais do que o plano atual.
Ingresso em plano com a comercialização suspensa ou cancelado
Como regra, o beneficiário não poderá pedir a portabilidade do plano atual para plano que esteja com registro em situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”.
No entanto, o beneficiário titular poderá solicitar o ingresso de seus dependentes nesses planos, e pela operadora quando se tratar de contratação coletiva, mas somente dos beneficiários já existentes:
Art. 9º (…)
I – plano de destino com registro em situação “ativo com comercialização suspensa”, em que será permitido o ingresso de filhos e novo cônjuge que sejam incluídos como dependentes do beneficiário titular já vinculado ao plano.
II – plano de destino de contratação coletiva que estiver ativo com comercialização suspensa exclusivamente pelo motivo de solicitação da operadora, em que não será vedado o ingresso de novos beneficiários vinculados à pessoa jurídica dos contratos já firmados.
Essas hipóteses também autorizam que a faixa de preço do plano de destino custe até 30% a mais do que o plano atual.
As operadoras que estiverem em situações que potencialmente possam impor prejuízo aos beneficiários não poderão receber plano por meio da portabilidade:
Art. 10. Para efeitos de portabilidade de carências, a operadora do plano de destino não poderá estar submetida a:
I – alienação compulsória de sua carteira;
II – oferta pública do cadastro de beneficiários; ou
III – prazo estabelecido em Resolução Operacional para exercício da portabilidade especial de carências ou da portabilidade extraordinária de carências pelos seus beneficiários.
O dispositivo acima retrata situação econômico-financeira drástica. Logo, a possibilidade de negativa em atendimento e outras ofensas a direito dos beneficiários, a resolução, em consonância com o que disciplina o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde, nº 9.656/1998, assim determina resguardando o melhor interesse do consumidor.
Portabilidade especial e extraordinária
Quando se tem processo de cancelamento do registro da operadora ou de falência da operadora, é possível que o beneficiário peça a portabilidade do plano, ficando dispensadas as exigências de permanência e de cumprimento de carência, na forma da resolução, é a extraordinária.
Nesses casos, também é possível haver a portabilidade extraordinária, quando há interesse público.
Passo a passo para o processo de portabilidade de plano de saúde
1 – Consulta de planos de saúde compatíveis
A ANS disponibiliza Guia de Planos de Saúde, ferramenta que possibilita consultar preços e planos equivalentes.
2 – Solicitação de portabilidade
Com o preenchimento da Guia, serão sugeridos planos ao beneficiário, que, aceitando, tem 5 dias para aderir à sugestão de operadoras.
3 – Contato com a nova operadora de plano de saúde
O beneficiário deve solicitar a portabilidade para a nova operadora, que tem 10 dias para concluir a portabilidade ou rejeitá-lo, de forma fundamentada.
4 – Cancelamento do plano de saúde antigo
O beneficiário aceito no novo plano tem 5 dias para solicitar o cancelamento do plano antigo.
A ANS disponibiliza cartilha de orientação ao beneficiário sobre a portabilidade de plano de saúde.
Conclusão
A RN ANS nº 438/2018 é um avanço não apenas por possibilitar que o beneficiário de plano de saúde esteja vinculado a contrato que atende aos seus interesses, mas também estimula a concorrência entre as operadoras, o que acaba por beneficiar o consumidor, como acontece na portabilidade bancária e telefônica, por exemplo.
Cada caso tem suas particularidades. Se as suas dúvidas não foram completamente resolvidas com a leitura deste texto, a melhor defesa dos seus interesses poderá ser alcançada com a assessoria de um advogado especializado.
