O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Cobertura Mínima Obrigatória
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define o rol de procedimentos e eventos em saúde, que abrange consultas, exames, tratamentos e medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde.
A partir da vigência da Lei nº 9.656/1998, a edição e revisão dos procedimentos mínimos ocorria a cada dois anos. Porém, a própria Agência propôs que a atualização dessa lista passe a ser realizada a cada seis meses pela Diretoria Colegiada da ANS após análise de equipe técnica do próprio órgão.
São considerados, para sua edição, a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, o desenvolvimento de ações, promoções e políticas de saúde no Brasil, a prevenção de doenças, o avanço tecnológico e a melhor evidência científica aplicada na prática clínica, ponderando, ainda, o equilíbrio econômico-financeiro da relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde.
Vale lembrar que a composição de cobertura mínima obrigatória varia de acordo com a segmentação do plano contratado – ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia e odontológico (conheça a diferença entre eles aqui).
A não obrigatoriedade do serviço de atenção domiciliar (Home Care)
O serviço de atenção domiciliar é a continuidade do tratamento hospitalar na própria residência do beneficiário do plano de saúde.
Geralmente, é indicado como uma forma possível ou mais adequada e benéfica do tratamento para o paciente, considerando, dentre outros, o bem-estar que lhe é possibilitado.
O tratamento Home Care, popularmente assim conhecido, não é serviço de cobertura obrigatória em nenhuma das segmentações, mas é possível que o tratamento seja assegurado pelo contrato.
Da principal causa de negativa do serviço domiciliar pelos planos de saúde
Com as informações expostas até aqui, já é possível concluir que as operadoras de planos de saúde se recusam a custeá-los – especificamente em razão da ausência de previsão legal que as determine o fazer, mas também quando inexiste obrigação contratual dessa modalidade de tratamento.
Assistência assegurada mesmo quando não houver cobertura contratual
Ainda que o custeio do tratamento domiciliar não conste no rol de procedimentos obrigatórios ou não seja objeto do plano contratado, é possível que o plano de saúde seja forçado a cobrir o tratamento Home Care em casos específicos.
1. Expressa indicação médica
Os pacientes que tenham contrato de plano de saúde com segmentação hospitalar, não sendo o caso de simples substituição hospitalar, mas de expressa indicação médica, para que não prejudique o tratamento ou imponha risco ao paciente o tratamento domiciliar deve ser garantido; e
2. Paciente idoso que esteja impossibilitado de se locomover
Garantia de assistência à saúde observadas as limitações do paciente idoso, inclusive assegurando-o ser transportado de forma adequada, de ambulância.
Essas hipóteses encontram fundamento, dentre outros, nos seguintes atos normativos:
Parecer Técnico nº 5/2018, da Gerência de Assistência à Saúde da ANS
Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.
Assim, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento domiciliar (Home Care) como parte da cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos “planos novos“ e pelos “planos antigos” adaptados.
Estatuto do Idoso
Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.
§ 1º A prevenção e a manutenção da saúde do idoso serão efetivadas por meio de:
IV – atendimento domiciliar, incluindo a internação, para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por instituições públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e eventualmente conveniadas com o Poder Público, nos meios urbano e rural;
Garantia do tratamento domiciliar por meio de decisão judicial liminar
Se, ainda assim, a operadora de saúde negar-se a disponibilizar Home Care que tenha indicação do médico que assiste o paciente, é possível e provável que decisão judicial garanta-o a imediata disponibilização do tratamento domiciliar.
Assistência à saúde integral
saber que a partir do seu fornecimento a cobertura passa a ser integral, isso quer dizer que o plano deve custear os materiais, medicamentos, equipamentos e o atendimento profissional, inclusive multidisciplinar, a exemplo de médico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros profissionais conforme as especificidades do caso concreto.
No entanto, eventuais despesas com a contratação de cuidador, por não ser necessariamente profissional de saúde nem que realizem trabalhos técnicos, não podem ser repassadas ou exigidas do plano de saúde. Devendo, portanto, serem custeadas pelo próprio paciente.
Atendimento e Internação domiciliar pelo Sistema Único de Saúde
A própria Lei do Sistema Único de Saúde (SUS) assegura ao paciente do sistema público acesso a atendimento e internação domiciliar, por meio de procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos, assistencialistas e outros interdisciplinares que se fizerem necessários à assistência à saúde integral do enfermo.
Lei nº 8.080/1990 (Lei do SUS)
Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o atendimento domiciliar e a internação domiciliar.
§ 1º Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu domicílio.
§ 2º O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora.
§ 3º O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família.
Em complemento, pelo SUS também se exige a expressa indicação médica e a concordância do paciente ou de sua família, quando aquele não puder exprimir sua anuência ou discordância.
Conclusão
A presente abordagem revela que, mesmo com a ausência de indicação de tratamento médico domiciliar no rol da ANS e até mesmo do contrato de plano de saúde, o paciente que tem indicação médica de Home Care, seja pela rede pública ou privada, tem o direito de ter o tratamento continuado em casa, conforme prescrição do médico que o acompanha e de forma integral.
